BULLETIN D'INSCRIPTION    
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INFORMATIONS PERSONNELLES
 
Nom Prénom Date de naissance
 
Adresse Code postal
 
Ville Téléphone E-mail
 
Niveau
FORMULES (Une formule par bulletin d'inscription !)
 

STAGE PLEIN TEMPS >Arrhes : 100€
STAGE SEMAINE ( Matin Après-midi ) >Arrhes : 50€
STAGE WEEK-END >Arrhes : 20€

 
FORMULE 4 SEANCES ( Matin Après-midi ) >Arrhes : 40€
FORMULE 3 SEANCES ( Matin Après-midi ) >Arrhes : 30€
FORMULE 1 SEANCE ( Matin Après-midi )
>Arrhes : 10€
 
INFORMATIONS EN CAS D'ACCIDENT
  Personne à prévenir en cas d'accident :
Nom Prénom
 
  Tél. domicile Tél. portable  
  Problèmes médicaux particuliers à signaler  
AUTORISATION PARENTAL (Pour les mineurs)
 

Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise ma fille / mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à suivre les activités décrites sur ce bulletin. Je certifie qu’elle, qu’il est médicalement apte à la pratique sportive et sait nager. En conséquence, je dégage l’ESB de toute responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur. Je déclare avoir pris connaissance des informations de la page "CONDITIONS et REGLEMENT".

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

 
DECHARGE (Pour les majeurs)
 

Je certifie que je suis médicalement apte à la pratique sportive et que je sais nager. En conséquence, je dégage l’ESB de toute responsabilité en cas d’accident me survenant, ou provoqué par suite de mon éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur. Je déclare avoir pris connaissance des informations de la page "CONDITIONS et REGLEMENT".

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

 
! INFORMATION !
 

Remplissez les champs de texte de ce bulletin, imprimez le (bouton a droite), et postez le à :
ESB FORT BLOQUE - Camping l’atlantys - Boulevard des sables blancs - Le Fort-Bloqué -
56270 Ploemeur

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